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# 原因分析
## 問題
- 起きたことを一文で
- 最初に気づいた時期と場所
- 影響を受けた人やもの
## 人
- 研修や経験の不足
- 情報が抜け落ちた引き継ぎ
## 手順
- 飛ばされた、またはあいまいだった手順
- 誰も責任を持っていなかった結果
## 道具
- 故障した機材やソフトウェア
- 誤っていた、または遅れた入力
## 環境
- 締め切りのプレッシャー
- 外部の出来事
## 測定
- 見逃した危険のサイン
- 手元になかったデータ
## なぜなぜ分析
- なぜ起きたのか
  - なぜそれが起こりえたのか
    - なぜ見つからなかったのか
      - なぜチェックが機能しなかったのか
        - なぜ誰も責任を持っていなかったのか
## 対策
- 根本原因を取り除く変更
- 次は早く気づけるチェック
- 担当者と期日