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palette: contrast
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# 根本原因分析

## 问题
- 用一句话说出发生了什么
- 最早在何时何地发现
- 影响到了谁或什么
## 人员
- 培训或经验不足
- 交接时遗漏了信息
## 流程
- 被跳过或不清楚的步骤
- 没人负责的结果
## 工具
- 出故障的设备或软件
- 错误或延迟的输入
## 环境
- 截止日期的压力
- 外部事件
## 测量
- 被我们忽视的预警信号
- 我们缺少的数据
## 五个为什么
- 为什么会发生
  - 为什么会有这种可能
    - 为什么没有被发现
      - 为什么检查失效了
        - 为什么没人负责
## 解决办法
- 消除根本原因的改变
- 下次能及时发现的检查
- 负责人和日期