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palette: contrast
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# 根本原因分析
## 問題
- 用一句話說明發生了什麼
- 最早在何時、何處發現
- 影響了誰或什麼
## 人員
- 訓練或經驗不足
- 交接時遺漏的資訊
## 流程
- 被跳過或不清楚的步驟
- 沒有人負責的結果
## 工具
- 故障的設備或軟體
- 錯誤或延遲的輸入
## 環境
- 時程壓力
- 外部事件
## 衡量
- 我們忽略的警訊
- 我們沒有的數據
## 五個為什麼
- 為什麼會發生
  - 為什麼有可能發生
    - 為什麼沒有被發現
      - 為什麼檢查失效
        - 為什麼沒有人負責
## 改善措施
- 消除根本原因的改變
- 下次能及早發現的檢查
- 負責人與日期